Znieczulenie do operacji pacjenta chorego na SM

Chorzy na stwardnienie rozsiane mogą być poddawani zarówno znieczuleniu ogólnemu (tzw. narkozie), jak i przewodowemu (blokady regionalne – czyli blokady nerwów i splotów, oraz centralne – czyli znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe zwane popularnie dolędźwiowym).

Podczas wizyty przedoperacyjnej anestezjologa, chory proszony jest jak zwykle o opisanie swojego stanu zdrowia, nie tylko związanego ze stwardnieniem rozsianym. W czasie rozmowy anestezjolog prosi o wymienienie przyjmowanych na stałe leków. Przewlekła terapia sterydami, częsta u osób z SM, wymaga kontynuacji w okresie okołooperacyjnym. Przy dużych operacjach, kiedy pacjent nie będzie mógł przyjmować przez jakiś czas pokarmów, płynów i leków doustnie, anestezjolog zleca zamianę na postacie dożylne leków sterydowych i ewentualnie decyduje o zmianie dawki.

U osób z zaawansowaną postacią SM, ważne jest opisanie anestezjologowi wydolności oddechowej oraz zachowania odruchu połykania i kaszlu. W razie trudności z mówieniem, można przygotować sobie zawczasu kartkę z informacjami na swój temat oraz z własnymi pytaniami do lekarza.

  • Znieczulenie ogólne (narkoza) nie wpływa na przebieg stwardnienia rozsianego – nie wywołuje zaostrzeń, ani nie ma wpływu na okresy remisji.
  • Znieczulenie przewodowe także nie jest przeciwwskazane u pacjentów z SM, istnieją jednak w tym wypadku pewne uwarunkowania.

Po pierwsze – czynniki prawno-etyczne. Prawidłowo działające znieczulenie przewodowe daje najpierw uczucie ciepła, mrowienia i drętwienia w znieczulonym obszarze, a następnie utratę odczuwania bólu, czucia i siły ruchowej. Jest to więc symptomatologia bardzo zbliżona do objawów stwardnienia rozsianego i choć znieczulenie mija po 2-5 godzinach, z powodu przykrych skojarzeń ze strony pacjenta z SM, wielu anestezjologów unika wykonywania znieczulenia przewodowego. Jeśli masz jakiekolwiek wątpliwości, że objawy związane ze znieczuleniem przewodowym zniesiesz źle – możesz nie wyrazić na nie zgody. Zawsze jednak wysłuchaj anestezjologa, dlaczego proponuje ten właśnie rodzaj znieczulenia – być może ze względu na Twoje inne schorzenia (choroby układu oddechowego, choroby serca i naczyń, cukrzycę itp.) jest ono o wiele mniej obciążające dla Twojego organizmu. Wtedy należy razem z lekarzem rozważyć wszystkie za i przeciw.

Po drugie – w ostatnich latach pojawiło się kilka doniesień mówiących o wystąpieniu rzutu SM w krótkim okresie po znieczuleniu przewodowym centralnym. Autorzy tych prac postulują, że środki miejscowo znieczulające o wysokim stężeniu mogą działać niekorzystnie na pozbawione osłonki mielinowej nerwy. Dlatego też w takich sytuacjach anestezjolog wybierze dla chorego z SM raczej znieczulenie ogólne (narkozę) , natomiast znieczulenie przewodowe zaproponuje mu do operacji, kiedy może zastosować niskie stężenie leku z dodatkiem opioidów (np. morfiny).

Przykładem znieczulenia przewodowego bardzo niskimi stężeniami leków jest znieczulenie do porodu. Kobiety ciężarne z SM mogą korzystać z tego rodzaju znieczulenia bez przeszkód. Często ze względu na występującą u chorych na SM męczliwość – poród naturalny jest wspomagany vacum. Prawidłowo założone i wykonane vacum niesie mniejsze ryzyko dla dziecka niż cięcie cesarskie.

W sytuacjach, kiedy matka nie ma siły efektywnie przeć w czasie porodu lub istnieje ryzyko pogorszenia jej stanu po dużym wysiłku – wskazane jest cięcie cesarskie. Cięcie cesarskie może być wykonane w znieczuleniu podpajęczynówkowym z zastosowaniem opioidów dodanych do środka miejscowo-znieczulającego. Takie znieczulenie do cięcia cesarskiego jest o wiele bezpieczniejsze dla matki i dziecka, niż znieczulenie ogólne i – nawet biorąc pod uwagę wyżej opisane rozbieżności poglądów na temat blokad centralnych w SM – w tym przypadku jest to preferowany i zalecany sposób znieczulenia. Jak zawsze – i jak w przypadku każdego rodzaju znieczulenia – konieczna jest zgoda pacjenta na jego wykonanie. Rodząca powinna być poinformowana przede wszystkim o tym, że same hormonalne zmiany połogowe zwiększają w okresie 3-6 miesięcy po porodzie ryzyko wystąpienia rzutu SM, bez względu na to czy i jakie znieczulenie zostało zastosowane.

Na podst. Oxford Handbook of Anaesthesia, 2009
Chestnut’s Principles of Anaesthesia in Obstetrics, 2009

Leki dostępne w leczeniu SM

 

Na całym świecie nieustająco trwają prace nad nowymi lekami, pozwalającymi coraz lepiej panować nad przebiegiem stwardnienia rozsianego i ograniczyć ilość i skutki rzutów choroby. Część preparatów jest dopiero w fazie badań, część powszechnie stosowana – czasem nawet i w Polsce refundowana. Przedstawiamy substancje stosowane w leczeniu SM w Polsce i na świecie, a starając się by zestawienie to było jak najbardziej aktualne – będziemy je systematycznie weryfikować i uaktualniać.

Leki pierwszej linii, podawane w postaci iniekcji o łagodnych skutkach ubocznych ale i umiarkowanej skuteczności:

  • Interferon beta-1a (Avonex, Biogen Idec; Rebif®, EMD Serono/Pfizer)
  • Interferon beta-1b (Extavia®, Novartis Pharma; Betaferon®, Bayer)
  • Peginterferon beta-1a (Plegridy, Biogen Idec)
  • Octan glatirameru (Copaxone®, Teva)
  • Teriflunomide (Aubagio, Genzyme/Sanofi) – wprowadzony do Programu Lekowego w maju 2017 roku, lek doustny – tabletki powlekane

Wszystkie preparaty dostępne w Polsce w ramach Programu Lekowego pierwszej linii

Nowoczesne leki doustne, o większej skuteczności i umiarkowanych skutkach ubocznych, ale pewnych obostrzeniach w podawaniu

  • Fingolimod (Gilenya firmy Novartis Pharma) – Polsce dostępny w ramach Programu Lekowego drugiej linii
  • Fumaranem dimetylu (Tecfidera, Biogen Idec) – w Polsce refundowany w ramach Programu Lekowego pierwszej linii

Najbardziej skuteczne ale i najbardziej obciążające

  • Natalizumab (Tysabri®  firmy Biogen Idec) – podawany dożylnie, w Polsce dostępny w ramach Programu Lekowego Drugiej Linii
  • Alemtuzumab (Lemtrada, Genzyme) – lek w iniekcji refundowany od maja 2017 w Polsce. Lek od kilku lat dostępny we wszystkich krajach Europy i refundowany prawie wszędzie, m.in. w Czechach, na Słowacji, na Węgrzech. O jego refundację bezskutecznie walczą od 2,5 lat lekarze i stowarzyszenia, gdyż w agresywnej postaci choroby jest jedynym lekiem, który mógłby poprawić stan zdrowia chorych. Wydaje się, że wreszcie ich walka odniosła skutek.

Nowości światowe – w Polsce niedostępne w sprzedaży nawet przy pełnej odpłatności

Daclizumab (Zinbryta™, Biogen/AbbVie) lek w iniekcji zatwierdzony w USA przez FDA, w Unii Europejskiej od lipca 2016

Mitoxantrone (Novantrone w Europie pod nazwą Elsep i Ralenova, Meda), lek przeciwnowotworowy – zatwierdzony przez EMA w kwietniu 2016 roku, stosowany również w leczeniu SM

Glatopa (Sandoz) – pierwszy lek generyczny na SM – odpowiednik Copaxone® (octan glatimeru) zarejestrowany przez FDA, w trakcie rejestracji są też podobne generyki firmy Synthon czy Mylan.

Ocrelizumab (Ocrevus, Roche) – lek w fazie badań klinicznych i w trakcie rejestracji. Roche ma nadzieję, że w 2017 roku otrzyma akceptację FDA

 

FDA – U.S. Food and Drug Administration – Amerykańska Agencja Żywności i Leków, dopuszczająca do obrotu na rynku amerykańskim żywność i leki

EMA – European Medicines AgencyEuropejska Agencja Leków dopuszczająca do obrotu na terenie Unii Europejskiej produkty lecznicze i weterynaryjne
Źródła:

Medications, www.nationalmssociety.org/Treating-MS/Medications
Which MS Drug for Which Patient? The Debate Intensifies,www.medscape.com/viewarticle/811796#vp_7

 

Neuralgię nerwu trójdzielnego a SM

Neuralgia nerwu trójdzielnego, czyli nerwoból części twarzy, bardzo gwałtowny i bolesny. Pojawia się tylko w ciągu dnia, czasem tylko raz w życiu, czasem kilka razy dziennie. Ból jest paraliżujący, może powodować łzawienie, skurcz twarzy, kaszel. Leczenie neuralgii, zwanej również rwą twarzową jest trudne i często mało skuteczne. Podaje się leki przeciwbólowe, blokady, czasem zaleca  akupunkturę czy akupresurę, uzupełnienie niedoborów witamin z grupy B, ostatecznie operacyjne usunięcie ucisku na nerw.

Neuralgia nerwu trójdzielnego towarzyszy SM u około 3-5% chorych. W tej grupie występuje we wcześniejszym wieku niż w przypadku osób niechorujacych na stwardnienie rozsiane. Może też wyjątkowo występować po obu stronach twarzy. Neuralgia jest wynikiem zmian demienilizacyjnych jak i konfliktu naczyniowe-nerwowego.

Naukowcy z Weill Cornell Medical College opublikowali wyniki badań, wskazujące, że neuralgia nerwu trójdzielnego często towarzyszy SM już w pierwszym okresie choroby lub wręcz poprzedza diagnozę stwardnienia rozsianego.

Wsród ponad 8500 chorych na SM 10% z nich miało nerwobóle twarzy, 18% chorowało na neuralgię w tym samym roku co zachorowało na SM a u 15% neuralgia nerwu trójdzielnego poprzedzała diagnozę SM. Wsród tych ostatnich średnia wieku wynosiła 35 lat, osoby, które jednocześnie chorowały na SM i neuralgię były starsze, średnia wieku wynosiła 47 lat.

Lekarze zwracają uwagę, że neuralgia nerwu trójdzielnego w młodym wieku, powinna wzbudzać czujność neurologów i powinni oni rozszerzać diagnostykę o SM, jako przyczynę nerwobólu twarzy.

Badacze zauważyli również, że nerwoból nerwu trójdzielnego występuje cześciej u kobiet chorych na SM, u tych którzy dłużej chorują i ich stopień niepełnosprawności jest większy. Zgłaszają równocześnie  dysfunkcje wzroku, rąk czy nóg.

Trigeminal Neuralgia Often Precedes MS, medpagetoday.com

 

Leczenie SM – perspektywy

W tej chwili najbardziej skuteczną metodą leczenia stwardnienia rozsianego, a raczej ograniczenia aktywności choroby i częstości rzutów SM jest terapia lekami modyfikującymi przebieg choroby.  W Polsce mówimy o  leczeniu lekami pierwszego rzutu i lekami drugiej linii – dostęp do leków wciąż jest mocno ograniczany przez przepisy i narzucone przez system warunki, które pacjent musi spełnić, żeby otrzymać lek refundowany.

Na świecie – przynajmniej w krajach rozwiniętych – leczenie lekami modyfikującymi przebieg choroby jest absolutną normą, ale efekty długoletnich terapii wciąż nie są do końca satysfakcjonujące. Stąd też dalsze prace i poszukiwania kolejnych preparatów czy tez sposobu ich podawania.

W obecnej chwili leki najnowszej generacji podaje się zazwyczaj w monoterapii. Są jednak czynione próby łączenia ze sobą terapii. Jest to kosztowne, a efekty trudne do jednoznacznej interpretacji. Badacze próbowali łączyć Octan glatirameru z Interferonem beta-1a i natalizumabem z interferonem beta-1a, ale wyniki tego esksperymentu nie przyniosły efektów.

Podjęto też próbę, skuteczniejszą, połączenia terapii Octanem glatirameru z antybiotykiem – minocykliną. Coraz cześciej też i chorych na SM sprawdza się poziom witaminy D i w razie niedoboru zaleca jej uzupełnianie. Ostatnio lekarze zwracają uwagę również na poziom witaminy B7 i cholesterolu. Ostatnie badania mówią również o skuteczności podawania statyn w dużych dawkach, szczególnie w zaawansowanej chorobie.

Statyny mają udowodnione działanie przeciwzapalne i neuroprotekcyjne, angielskie badania wykazały, że podawanie przez dwa lata codziennie 80 miligramów simwastatyny, spowolniło kurczenie się mózgu o 43 proc. w porównaniu z grupą otrzymującą placebo.

W ostatnich latach zrobiono ogromny postęp w leczeniu chorób immunologicznych i w spowolnieniu procesu choroby. Naukowcy wciąż jednak nie powiedzieli ostatniego słowa i wciąż szukają. Najistotniejszym wydaje się elastyczność w leczeniu i dostosowywanie różnych, złożonych terapii do stadium rozwoju SM, stopnia jego intensywności i szybkości postępu choroby. Lekarze największą nadzieję pokładają w zindywidualizowanym leczeniu, co akurat w Polsce wydaje się najtrudniejsze. Ministerstwo Zdrowia wciąż odbiera w znacznym stopniu lekarzom możliwość doboru najlepszej terapii dla pacjenta na rzecz przepisów i kryteriów, które pacjent musi spełnić by na leczenie zasłużyć.

Źródło:

Statyny mogą pomóc chorym na stwardnienie rozsiane, naukawpolsce.pl

Combination Therapy: The Future of Multiple Sclerosis Treatment, www.everydayhealth.com/multiple-sclerosis/treatment/combination-therapy/

 

Leczenie SM u dzieci – przepisy Ministerstwa Zdrowia

Ostatnio przyjęte zmiany w kryteriach kwalifikacji do leczenia dzieci chorych na SM idą na pewno w dobrym kierunku.

Od 19 maja 2015 roku Ministerstwo Zdrowia usunęło dolną granicę wieku dopuszczającą do programu lekowego B29 leczenia stwardnienia rozsianego w przypadku dwóch substancji – interferonu beta i octanu glatirameru. Od stycznia 2017 roku dopuszczono też dzieci w wieku od 12 do 18 roku życia do programu B46, leczenia SM po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu i umożliwiono im terapię natalizumabem.

Natalizumab jest lekiem podawanym we wlewie dożylnym co 4 tygodnie, skutecznie zmniejsza ryzyko występowania rzutów i spowalnia postęp niepełnosprawności. Najpoważniejszym zagrożeniem związanym z przyjmowaniem natalizumabu jest możliwość wystąpienia rzadkiej i groźnej wirusowej choroby mózgu – postępującej leukoencefalopatii wieloogniskowej (ang. progressive multifocal encephalopathy – PML), stąd pewne restrykcje w kwalifikacji chorych do tego leczenia (systematyczne kontrolowanie obecności przeciwciał wirusa JC). W Polsce dostępny jest lek pod nazwą handlową Tysabri firmy Biogen Idec.

  1. Kryteria kwalifikacji:

1.1. Leczenie interferonem beta:

  • wiek od 12 roku życia;
  • rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia rozsianego – oparte na kryteriach diagnostycznych McDonalda (2010), łącznie z badaniami rezonansem magnetycznym, przed i po podaniu kontrastu;
  • w przypadku rozpoznania postaci rzutowej stwardnienia rozsianego, wystąpienie minimum 1 rzutu klinicznego albo co najmniej 1 nowe ognisko GD+ w okresie 12 miesięcy przed kwalifikacją;
  • uzyskanie co najmniej 10 punktów według punktowego systemu kwalifikacji określonego w ust. 3;
  • pisemna deklaracja współpracy przy realizacji programu ze strony pielęgniarki.

Kryteria kwalifikacji muszą być spełnione łącznie.

 

1.2. Leczenie octanem glatirameru:

  • wiek od 12 roku życia;
  • rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia rozsianego – oparte na kryteriach diagnostycznych McDonalda (2010), łącznie z badaniami rezonansem magnetycznym, przed i po podaniu kontrastu;
  • w przypadku rozpoznania postaci rzutowej stwardnienia rozsianego, wystąpienie minimum 1 rzutu klinicznego albo co najmniej 1 nowe ognisko GD+ w okresie 12 miesięcy przed kwalifikacją;
  • uzyskanie co najmniej 10 punktów według punktowego systemu kwalifikacji określonego w ust. 3;
  • pisemna deklaracja współpracy przy realizacji programu ze strony pielęgniarki.Kryteria kwalifikacji muszą być spełnione łącznie.

 

1.2. Dawkowanie u dzieci i młodzieży:

  • u dzieci i młodzieży o ciężarze ciała poniżej 30 kg leczenie należy rozpocząć od 1/4 dawki należnej dla osoby dorosłej; dawkę należną dla dzieci i młodzieży o ciężarze ciała poniżej 30 kg (1/2 dawki należnej dla osoby dorosłej) należy osiągnąć po miesiącu leczenia;
  • u dzieci i młodzieży o ciężarze ciała powyżej 30 kg leczenie należy rozpocząć od 1/2 dawki należnej dla osoby dorosłej; dawkę należną równą dawce dla osoby dorosłej należy osiągnąć po miesiącu leczenia.

 

  1. Dawkowanie octanu glatirameru u dzieci oraz u dorosłych:

Zalecane dawkowanie wynosi 20 mg octanu glatirameru we wstrzyknięciu podskórnym, raz na dobę

  1. Punktowy system kwalifikacji do leczenia stwardnienia rozsianego interferonem beta i octanem glatirameru:
  • czas trwania choroby:
  1. od 0 do 3 lat – 6 pkt.,
  2. od 3 do 6 lat – 4 pkt.,
  3. powyżej 6 lat – 2 pkt.;
  • liczba rzutów choroby w ostatnim roku:
  1. 3 i więcej – 5 pkt.,
  2. od 1 do 2 – 4 pkt.,
  3. brak rzutów w trakcie leczenia immunomodulacyjnego (w ostatnim roku) – 3 pkt.,
  4. brak rzutów – 1 pkt;
  • stan neurologiczny w okresie międzyrzutowym (przy  rozpoczynaniu leczenia):
  1. EDSS od 0 do 2 – 6 pkt.,
  2. EDSS od 2,5 do 4 – 5 pkt.,
  3. EDSS od 4,5 do 5 – 2 pkt.

 

Po 12 miesiącach trwania leczenia dokonuje się oceny skuteczności leczenia. Za brak skuteczności wymagający zmiany leczenia przyjmuje się wystąpienie obu poniższych sytuacji:

  • liczba i ciężkość rzutów:
  1. 2 lub więcej rzutów umiarkowanych (wzrost EDSS o 1 do 2 pkt. w zakresie jednego lub dwóch układów funkcjonalnych lub o 1 pkt w czterech lub większej liczbie układów funkcjonalnych) lub
  2. 1 ciężki rzut po pierwszych 6 miesiącach (wzrost w  EDSS większy niż w definicji rzutu umiarkowanego tj. powyżej 2 pkt.)

oraz

  • zmiany w badaniu rezonansu magnetycznego, gdy stwierdza się jedno z poniższych:
  1. więcej niż jedna nowa zmiana Gd (+),
  2. więcej niż dwie nowe zmiany w sekwencji T2.

Kryteria kontynuacji leczenia:

  • terapia interferonem beta lub octanem glatirameru może być przedłużona o każde kolejne 12 miesięcy u  pacjentów niespełniających kryteriów wyłączenia zgodnie z pkt. 4 i kryteriów nieskuteczności pkt. 5.1;
  • leczenie powinno być stosowane tak długo jak osiągana jest skuteczność kliniczna oraz nie wystąpią kryteria wyłączenia;

Po ukończeniu 18 r.ż. nie ma konieczności ponownej kwalifikacji pacjenta do programu po przeniesieniu leczenia do ośrodka dla dorosłych.

 

Na podst. dokumentów MZ http://www.mz.gov.pl/leki/refundacja/programy-lekowe

SM a toczeń – podobieństwa i różnice

Zarówno toczeń jak i stwardnienie rozsiane są chorobami autoimmunologicznymi, których rozpoznanie w pewnych sytuacjach może nastręczać problemy i wymagać długotrwałej diagnostyki. Analizując objawy lekarz może brać pod uwagę obie te choroby mimo, że  SM jest chorobą neurologiczną, a toczeń chorobą reumatyczną.

  • Toczeń rumieniowaty układowy (nazywany też trzewnym)  (ang. systemic lupus erythematosus, SLE) – choroba autoimmunologiczna doprowadzająca do stanów zapalnych wielu narządów i tkanek. Szczyt zachorowalności przypada na wiek od 16-55 lat, kobiety chorują 10 razy częściej niż mężczyźni.

W początkowym okresie obie choroby dają podobne objawy, chorzy zgłaszają się do lekarza z:

  • bólem i słabością mięśni
  • zmęczeniem i osłabieniem
  • utratą wagi
  • bólami głowy

Obie choroby charakteryzują okresy rzutów i remisji, czyli okresy zaostrzenia objawów, a potem ich samoistnego w początkowym okresie choroby zanikania.

Zachorowalność zarówno na toczeń jak i na stwardnienie rozsiane jest większa wśród młodych ludzi, w szczególności kobiety.

Każda z nich ma jednak charakterystyczne różnice w przypadku SM – są to problemy z chodzeniem, zaburzenia mowy i zaburzenia wzroku czy wręcz okresowa ślepota w jednym oku związana z zapaleniem nerwu wzrokowego, z kolei w przypadku toczenia – najbardziej charakterystyczne są problemy skórne, wysypka i gorączka.

Diagnoza stwardnienia rozsianego bywa stawiana na zasadzie wykluczania innych chorób autoimmunologicznym, w tym m.in. toczenia. Diagnozę utrudnia też fakt, że choroby autoimmunologiczne mogą się nakładać, dziedziczona jest nie tyle choroba, co skłonność do chorób autoimmunologicznych.

Trudność w odróżnieniu obu chorób może stanowić neuropsychiatryczna postać toczenia. Gdy toczeń zaatakuje układ nerwowy wśród objawów choroby mogą pojawić się napady drgawek, niedowłady, zaburzenia chodzenia czy czucia. W początkowej fazie, toczeń często występuje  bez objawów skórnych co dodatkowo komplikuje diagnostykę.

Wśród chorób, które dodatkowo mogą utrudniać diagnostykę wymienia się boreliozę i fibromialgię. Natomiast niezwykle rzadkie wydaje się chorowanie na obie choroby jednocześnie. Raczej jest to efekt źle postawionej diagnozy.

Źródło:

http://www.healthline.com/health/multiple-sclerosis/ms-and-lupus#Overview1

Przeczytaj również:

Rozpoznanie SM – 10 chorób o podobnych objawach

Ośrodki leczenia SM w Polsce

Leczenie stwardnienia rozsianego w Polsce jest objęte programami lekowymi. Pierwszy z nich – obejmuje leczenie lekami pierwszej linii i jest prowadzone przez 120 ośrodków szpitalnych w kraju. Leczenie lekami drugiej linii, w ramach programu lekowego B46, po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu prowadzone jest już tylko przez 40 ośrodków w Polsce.

Zbyt mała liczba miejsc skutecznie utrudnia dostęp pacjentów do leczenia. Są województwa, w którym nie ma ani jednego osrodka mającego uprawnienia do leczenia lekami drugiej linii. Wynika to zw zbyt wygórowanych kryteriów narzuconych przez NFZ. Dochodzi do sytuacji, w których pacjenci których stan zdrowia kwalifikuje do podjęcia terapii lekami drugiej linii pozostają przy programie lękowymi pierwszej linii, bo ńie są wstanie dostać się do lekarza.

Na jesień 2016 roku NFZ nadal uprawnienia kolejnym 6 ośrodkom szpitalnym do prowadzenia programu B46. W ten sposób ich liczba wzrosła do 41 ale w województwie lubuskim wciąż nie ma ani jednego ośrodka.

Pełen  spis ośrodków leczeńia SM lekami drugiej linii w poszczególnych województwach:

Województwo dolnośląskie

UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY IM. JANA MIKULICZA-RADECKIEGO WE WROCŁAWIU WROCŁAW BOROWSKA 213

DOLNOŚLĄSKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. T. MARCINIAKA – CENTRUM MEDYCYNY RATUNKOWEJ WROCŁAW GEN. AUGUSTA EMILA FIELDORFA 2

Wojewodztwo kujawsko-pomorskie

SPZOZ 10 WOJSKOWY SZPITAL KLINICZNY Z POLIKLINIKĄ BYDGOSZCZ POWSTAŃCÓW WARSZAWY 5

Wojewodztwo lubelskie

AMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 4 W LUBLINIE LUBLIN DR. K. JACZEWSKIEGO 8 20954

Wojewodztwo lubuskie

BRAK

Wojewodztwo łódzkie

SP ZOZ UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY IM.WOJSKOWEJ AKADEMII MEDYCZNEJ UM W ŁODZI – CENTRALNY SZPITAL WETERANÓW ŁÓDŹ STEFANA ŻEROMSKIEGO 113

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. M. KOPERNIKA W ŁODZI ŁÓDŹ PABIANICKA 62

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY NR 1 IM. NORBERTA BARLICKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZ ŁÓDŹ DR. STEFANA KOPCIŃSKIEGO 22

Województwo małopolskie

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ SZPITAL UNIWERSYTECKI W KRAKOWIE KRAKÓW KOPERNIKA 36

SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. LUDWIKA RYDYGIERA W KRAKOWIE SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ KRAKÓW OS. ZŁOTEJ JESIENI 1

SZPITAL WOJEWÓDZKI IM.SW.ŁUKASZA SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W TARNOWIE TARNÓW LWOWSKA 178A

Województwo mazowieckie

SZPITAL BIELAŃSKI IM.KS.JERZEGO POPIEŁUSZKI SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ WARSZAWA UL. CEGŁOWSKA 80

WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY WARSZAWA SZASERÓW 128

INSTYTUT PSYCHIATRII I NEUROLOGII WARSZAWA SOBIESKIEGO 9

MAZOWIECKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ RADOM JULIANA ALEKSANDROWICZA 5

RADOMSKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM.DR TYTUSA CHAŁUBIŃSKIEGO RADOM LEKARSKA 4

MAZOWIECKI SZPITAL WOJEWÓDZKI W SIEDLCACH SP. Z O.O. SIEDLCE PONIATOWSKIEGO 26

CENTRALNY SZPITAL KLINICZNY MSW I A W WARSZAWIE WARSZAWA WOŁOSKA 137

SAMODZIELNY PUBLICZNY CENTRALNY SZPITAL KLINICZNY WARSZAWA BANACHA 1A

Wojewodztwo opolskie

WOJEWÓDZKI SPECJALISTYCZNY ZESPÓŁ NEUROPSYCHIATRYCZNY IM. ŚW. JADWIGI OPOLE WODOCIĄGOWA 4

Województwo podkarpackie

WOJEWÓDZKI SZPITAL PODKARPACKI IM. JANA PAWŁA II W KROŚNIE KROSNO KORCZYŃSKA 57

KLINICZNY SZPITAL WOJEWÓDZKI NR 2 IM. ŚW. JADWIGI KRÓLOWEJ W RZESZOWIE RZESZÓW LWOWSKA 60

Województwo podlaskie

UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY W BIAŁYMSTOKU BIAŁYSTOK M.C.SKŁODOWSKIEJ 24 A

Wojewodztwo pomorskie

UNIWERSYTECKIE CENTRUM KLINICZNE GDAŃSK DĘBINKI 7

SZPITAL IM. MIKOŁAJA KOPERNIKA GDAŃSK NOWE OGRODY 1-6

Wojewodztwo śląskie

SP CENTRALNY SZPITAL KLINICZNY IM.PROF. KORNELA GIBIŃSKIEGO ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH KATOWICE MEDYKÓW 14

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY NR 3 W RYBNIKU RYBNIK UL. ENERGETYKÓW 46

UNIWERSYTECKIE CENTRUM KLINICZNE IM. PROF. K. GIBIŃSKIEGO ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH KATOWICE CEGLANA 35

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 1 IM PROF. STANISŁAWA SZYSZKO SUM W KATOWICACH ZABRZE 3-GO MAJA 13-15

SZPITAL SPECJALISTYCZNY NR 1 W BYTOMIU BYTOM STEFANA ŻEROMSKIEGO 7

SP SZPITAL KLINICZNY NR 7 ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH GÓRNOŚLĄSKIE CENTRUM MEDYCZNE IM. PROF. LESZKA GIECA KATOWICE ZIOŁOWA 45-47

Województwo świętokrzyskie

WOJEWÓDZKI SZPITAL ZESPOLONY W KIELCACH KIELCE GRUNWALDZKA 45

SZPITAL SPECJALISTYCZNY DUCHA ŚWIĘTEGO W SANDOMIERZU SANDOMIERZ SCHINZLA 13

ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ W KOŃSKICH KOŃSKIE GIMNAZJALNA 41B

Wojewodztwo warmińsko-mazurskie

WOJEWÓDZKI SZPITAL ZESPOLONY W ELBLĄGU ELBLĄG KRÓLEWIECKA 146

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY W OLSZTYNIE OLSZTYN ŻOŁNIERSKA 18

Wojewodztwo wielkopolskie

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MINISTERSTWA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI W POZNANIU IM. PROF.LUDWIKA BIERKOWSKIEGO POZNAŃ-JEŻYCE DOJAZD 34

SZPITAL SPECJALISTYCZNY W PILE IM. STANISŁAWA STASZICA PIŁA RYDYGIERA 1

ZPITAL KLINICZNY IM. HELIODORA ŚWIĘCICKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU POZNAŃ-GRUNWALD PRZYBYSZEWSKIEGO 49

WIELOSPECJALISTYCZNY SZPITAL MIEJSKI IM.JÓZEFA STRUSIA Z ZAKŁADEM OPIEKUŃCZO-LECZNICZYM. SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ POZNAŃ-NOWE MIASTO SZWAJCARSKA 3

wojewodztwo zachodniopomorskie

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 1 IM. PROF.TADEUSZA SOKOŁOWSKIEGO PUM SZCZECIN UNII LUBELSKIEJ 1

SAMODZIELNY PUBLICZNY WOJEWÓDZKI SZPITAL ZESPOLONY SZCZECIN ARKOŃSKA 4

Źródła: NFZ.gov.pl

Pytania związane z leczeniem SM

Leczenie stwardnienia rozsianego jest procesem wieloletnim, bardzo złożonym i kosztownym. Uzależnionym przede wszystkim od postępu choroby, stanu zdrowia, chorób towarzyszących, wieku pacjenta i wielu innych czynników o których decyduje lekarz prowadzący. A w Polsce dodatkowo ze względu na skomplikowane i bardzo sztywne zasady dostępności do refundowanej terapii dodatkowo skomplikowane.

Wedle zaleceń amerykańskiego profesora neurologii – Michaela Hutchinsona – leczenie SM lekami modyfikującymi przebieg choroby powinno zacząć się tak szybko jak to jest możliwe – niezależnie od przebiegu choroby, częstości i siły rzutów. Włączenie leków modyfikujących przebieg choroby, powinno nastąpić zaraz po ustaleniu rozpoznania – a wybór odpowiedniego preparatu uzależniony od siły postępu choroby. Takie postępowanie może nawet o 50% zmniejszyć ryzyko kolejnego rzutu choroby.

Wśród proponowanych leków profesor wymienia:

  • przy wolno postępującej chorobie – interferon beta-1a
  • przy agresywnej, szybko postępującej chorobie – np. doustny fingolimod

W Polsce wciąż leki drugiej linii, wedle Ministerstwa Zdrowia można podawać dopiero po rocznej, nieskutecznej terapii lekami pierwszej linii, nawet w przypadku agresywnej postaci choroby. Wcześniej NFZ nie refunduje terapii fingolimodem czy natalizumabem.

Przebieg choroby to naprzemienne okresy rzutów i remisji. Kolejny rzut choroby może nastąpić po kilku miesiącach ale i po kilku latach choroby. Pacjenci muszą uzbroić się w cierpliwość – trudno bowiem o definicję skuteczności leczenia a decyzja o zmianie leku jest bardzo indywidualna. Zakłada się, że zmianie leku powinno decydować się na podstawie zmian w corocznym rezonansie magnetycznym czy nawracających rzutach choroby.

Długotrwała terapia lekami modyfikującymi przebieg choroby może mieć działania niepożądane i pacjent może skarżyć się na dolegliwości związane z leczeniem. Wśród najbardziej powszechnych wymienia się:

  • przy leczeniu interferonem beta – objawy grypopodobne po iniekcji i podrażnienie miejsca iniekcji
  • octanem glatirameru – ból, obrzęk i zaczerwienienie w miejscu wstrzyknięcia, obrzęk i zaczerwienienie; lipoatrofia (utrata tkanki tłuszczowejpod skórą) w miejscach wstrzyknięcia
  • fumaranem dimetylu– zaczerwienienie skóry i problemy ze strony przewodu pokarmowego – ból żołądka, niestrawność, nudności, wymioty i biegunka
  • natalizumabem – ból głowy, zmęczenie, bóle stawów
  • fingolimodem – ból głowy, objawy grypopodobne, bóle pleców, kaszel, biegunka

Pacjenci w programach lekowych są regularnie badani i monitorowani. Przynajmniej raz do roku wykonywany jest rezonans, co trzy czy sześć miesięcy badania krwi – morfologia z rozmazem, próby wątrobowe, parametry tarczycy i ocena funkcjonowania nerek. W zależności od rodzaju terapii  choroby współistniejące mogą wykluczać możliwość podjęcia lub kontynuacji terapii.

W przypadku interferonu i peginterferonu beta -1a są to n.p. choroby depresyjne i myśli samobójcze, padaczka, niewydolność wątroby czy choroby tarczycy. W przypadku leków drugiej linii, terapię fingolimodem wykluczają m.in. choroby wątroby, choroby nowotworowe ale i choroby niedokrwienne serca, arytmia, przebyte zawały serca czy zapalenie błony naczyniowej oka. Konieczne jest też oznaczenie poziomu przeciwciał przeciw wirusowi ospy wietrznej i półpaścia i ewentualne zaszczepienie na miesiąc przed rozpoczęciem terapii.

Z kolei przed rozpoczęciem leczenia preparatem natalizumab konieczne jest oznaczenie poziomu przeciwciał anty-JCV. Przyjmowanie natalizumabu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienie postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii (PML), wywoływanej wirusem JC.

Osobnym tematem jest ciąża czy planowanie ciąży w trakcie leczenia. Wpływ leków immunomodulujących przebieg choroby na rozwój płodu dziecka nie został wystarczająco zbadany. Wobec istniejącego ryzyka uszkodzenia płodu ciąża jest elementem wykluczającym z programów lekowych w Polsce.

Terapia nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do picia alkoholu, lekarze jednak zalecają daleko posunięty umiar  – u chorych na SM alkohol często wpływa na obniżenie koordynacji ruchowej. Alkohol może mieć wpływ na leki zwiotczające, antydepresyjne, uspokajające – leki często stosowane u chorych na stwardnienie rozsiane.

Źródła:

Programy lekowe – informacje Ministerstwa Zdrowia
10 Key Questions About Multiple Sclerosis Drugs, www.everydayhealth.com/multiple-sclerosis/treatment/key-questions-about-multiple-sclerosis-drugs/